L’idea di predisporre una Linea guida operativa per la prevenzione degli infortuni da puntura d’ago e taglienti nelle attività sanitarie è scaturita nell’ambito del piano operativo aziendale per gli anni 2009/2010 sui rischi presenti nei luoghi di lavoro, allo scopo di creare una cultura specifica sul tema dell’igiene e della sicurezza sul lavoro nelle strutture sanitarie.

L’intento è stato quello di dotare gli operatori delle strutture sanitarie aziendali di uno strumento il più possibile completo, di facile uso e consultazione e, quindi, particolarmente utile nei casi di nuove assunzioni, di modifica delle mansioni, di trasferimento in altre unità operative.

Una buona e costante informazione rappresenta, infatti, un valido strumento per la promozione della salute degli operatori sanitari.

Obiettivo del lavoro è quello di fornire al personale sanitario elementi per una corretta informazione sul rischio biologico; non è da considerasi pertanto esaustivo dei temi proposti, ma intende porsi come ausilio per la prevenzione del rischio professionale nell’attività quotidiana e fornire alcune indicazioni sugli accorgimenti per lavorare in sicurezza.

Quanto esposto è frutto della “Valutazione dei rischi” effettuata all’interno della nostra Azienda, dell’esame dei dettati normativi e dell’applicazione delle procedure interne, tenendo conto della letteratura tecnico scientifica in materia.

Il rischio biologico è la probabilità di sviluppare una malattia, generalmente di tipo infettivo, a seguito della esposizione lavorativa ad agenti biologici.

Si definisce Agente Biologico qualsiasi microrganismo (batterio, virus, fungo, parassita ecc…) in grado di determinare l’insorgenza di una infezione o malattia nell’uomo.

Il D.Lgs 81/2008 affronta in maniera specifica il rischio conseguente alla esposizione ad Agenti Biologici, non solo per le attività che ne comportano l’utilizzo diretto (particolari processi produttivi, laboratori di ricerca, ecc.) ma anche per quelle in cui la loro presenza è occasionale, come nell’attività assistenziale nei luoghi di ricovero e cura. Tale presenza occasionale è legata alla presenza nelle strutture sanitarie di pazienti potenziali portatori, ed in cui le manovre legate all’attività assistenziale ed alla manipolazione di liquidi biologici a rischio, può portare ad una esposizione significativa per l’operatore sanitario. L’esposizione ad agenti infettanti può causare infezione e malattia.

Le conseguenze possono essere diverse in relazione alla natura dell’agente, alla via di infezione ed alla recettività dell’ospite. L’infezione può essere localizzata o generalizzata e i sintomi possono comparire dopo pochi giorni o dopo mesi, in qualche caso anni.

Le conseguenze possono essere lievi o molto gravi, temporanee o persistenti.

Il D.Lgs. 81/08 ha classificato gli agenti biologici in 4 gruppi in base alla pericolosità, valutata sia nei confronti della salute dei lavoratori, che della popolazione generale.

Le caratteristiche di pericolosità sono definite in base a:

Agente che presenta poche probabilità di causare malattie in soggetti umani.

Agente che può causare malattie in soggetti umani e costituire un rischio per i lavoratori; poco probabile che si propaghi nella comunità; sono di norma disponibili efficaci misure profilattiche o terapeutiche. Es.: C. tetani, K. pneumoniae, S. enteritidis, Enterovirus.

Agente che può causare malattie gravi in soggetti umani e costituire un serio rischio per i lavoratori; può propagarsi nella comunità; ma di norma sono disponibili efficaci misure profilattiche o terapeutiche. Es.: B. melitensis, M. tuberculosis, Y. Pestis.

Agente che può causare malattie gravi in soggetti umani e costituire un serio rischio per i lavoratori; può presentare un elevato rischio di propagazione nella comunità; non sono disponibili di norma efficaci misure profilattiche o terapeutiche.

Es.: Arenavirus, Virus Ebola, Virus Marburg.

Nonostante tale classificazione tutti i campioni biologici sono da considerarsi potenzialmente infettivi; ciò impone di adottare le idonee misure precauzionali SEMPRE.

L’esposizione a rischio biologico è presente in quelle attività in cui avviene un uso deliberato o intenzionale di agenti biologici quali:

Nelle attività in cui la presenza di agenti biologici è un’evenienza possibile, vi è un potenziale rischio di esposizione agli agenti biologici. La maggior parte delle strutture sanitarie è compresa in questa seconda categoria:

Gli operatori della sanità, in misura diversa in relazione alla mansione svolta, sono soggetti al rischio di contatto accidentale con liquidi biologici potenzialmente contaminati.

Gli operatori sanitari possono contrarre infezioni, in seguito all’esposizione ad agenti biologici in ambito lavorativo, per via:

La contaminazione può avvenire per contatto accidentale di cute o mucose o soprattutto attraverso punture, tagli o ferite causati da presidi appuntiti o taglienti normalmente utilizzati nell’attività assistenziale (aghi, bisturi, ecc.) e per via aerea (per es.: tbc polmonare) attraverso le minute goccioline, dette anche “droplet”, generate da colpi di tosse, starnuti ecc.. I banchi da lavoro, la strumentazione, il vestiario e le superfici in genere possono rimanere contaminati per diversi giorni nel caso siano in causa germi sporigeni.

Tali infezioni (tra le più pericolose e frequenti ricordiamo quelle da epatite virale B e C e da HIV) possono instaurarsi in seguito al contatto accidentale con liquidi biologici infetti.

Le modalità d’infezione più frequenti sono le seguenti:

Il personale a maggior rischio espositivo è rappresentato da:

L’infezione per via aerea può avvenire direttamente attraverso le goccioline di saliva emesse da pazienti (droplets) con i colpi di tosse, starnuti o con la normale conversazione.

La patologia più temibile per gli operatori sanitari è la tubercolosi polmonare. Altre malattie molto importanti sono la meningite, la polmonite e la sepsi batterica, l’infezione da Streptococco beta emolitico di gruppo A e infezioni virali da Adenovirus, influenza, parotite epidemica, rosolia.

Il personale a maggior rischio espositivo è rappresentato da:

L’utilizzo di Dispositivi di Protezione Individuali (mascherina) e la copertura vaccinale nei confronti delle malattie principali (tubercolosi, rosolia, meningite, influenza) consente la riduzione del rischio.

Attualmente la malattia di maggior importanza dal punto di vista epidemiologico è l’epatite virale di tipo A.

Il personale a maggior rischio espositivo è rappresentato da:

La protezione avviene mediante l’accurato lavaggio delle mani, l’utilizzo dei Dispositivi di Protezione Individuale (guanti); la prevenzione si esegue con la vaccinazione antiepatite A.

Alcune infezioni possono diffondersi attraverso un contagio cutaneo direttamente (da cute a cute) o indirettamente (attraverso oggetti come gli effetti letterecci) da pazienti infetti con agenti biologici infettivi che vivono e si replicano negli strati della pelle.

Il personale a maggior rischio espositivo è rappresentato da:

La protezione avviene mediante l’accurato lavaggio delle mani e l’utilizzo dei Dispositivi di Protezione Individuale (guanti).

Tutti gli operatori sanitari devono usare di routine idonee misure di barriera per prevenire l’esposizione cutanea e mucosa nei casi in cui si preveda un contatto accidentale con il sangue o con altri liquidi biologici.

Per sangue si deve intendere oltre che il sangue intero anche i singoli componenti del sangue umano e i suoi derivati.

Per altri liquidi biologici si devono intendere i liquidi corporei quali sperma, secrezioni vaginali, liquido cerebrospinale, liquido sinoviale, liquido pleurico, liquido pericardico, liquido peritoneale, liquido amniotico, saliva nelle pratiche odontoiatriche; ma anche altri liquidi corporei visibilmente contaminati da sangue; ed inoltre qualsiasi fluido corporeo di cui non è possibile stabilire l’origine in situazioni di emergenza.

Altri materiali assimilabili al sangue sono tessuti o organi umani non fissati (ad esclusione della cute integra); colture cellulari o colture di tessuti infettati da HIV o HBV; sangue, organi o altri tessuti di animali da laboratorio infettati sperimentalmente con HIV o HBV.

Materiali biologici verso i quali occorre adottare misure precauzionali solamente se c’e’ sangue visibile sono: feci, secrezioni nasali, saliva, urine, vomito, sudore, lacrime.

Igiene delle mani: Guida per Infermieri, Oss, Medici e Professionisti Sanitari.

Il lavaggio frequente delle mani è riconosciuto come la più importante misura per ridurre il rischio di trasmissione di microrganismi da una persona all’altra o da una localizzazione all’altra nello stesso paziente.

Le mani devono essere immediatamente lavate in caso di accidentale contatto con sangue ed altri liquidi biologici e dopo la rimozione dei guanti.

Lavare le mani in modo particolare dopo l’esecuzione di manovre in cui vi è stato contatto con liquidi biologici del paziente, anche se svolte indossando i guanti protettivi.

L’uso delle misure di barriera e dei dispositivi di protezione individuale (DPI), quali guanti monouso, camici, maschere, occhiali, visiere deve essere routinario.

I guanti riducono l’incidenza di contaminazione delle mani e devono essere sempre indossati nei seguenti casi:

Infermieri e Medici: ecco 7 trucchi per non sbagliare mai una vena.

I camici protettivi devono essere indossati durante l’esecuzione di procedure assistenziali che possano produrre l’emissione di goccioline e schizzi di sangue o di altro materiale biologico.

Se la divisa viene macroscopicamente contaminata deve, in ogni caso essere immediatamente sostituita.

Diversi tipi di mascherine, occhiali e schermi facciali vengono usati da soli o in combinazione per fornire adeguate misure di protezione.

Il personale sanitario deve indossare queste misure di barriera durante le attività assistenziali che possono generare schizzi di sangue o di altro materiale biologico.

La mascherina chirurgica, con o senza visiera, è monouso e pertanto deve essere eliminata subito dopo l’utilizzo (non deve mai essere abbassata sul collo).

I Dispositivi di protezione respiratoria individuali per la prevenzione della TBC, devono soddisfare i criteri prestazionali raccomandati nelle linee-guida per la prevenzione della tubercolosi emanate dalla Commissione Nazionale per la lotta all’AIDS e sono disponibili in ospedale ( Filtranti Facciali di classe FFP2 e FFP3 utilizzate rispettivamente per attività normali di assistenza e per manovre ad alto rischio di contaminazione).

I presidi medici o gli strumenti riutilizzabili impiegati per l’assistenza al paziente, devono essere maneggiati con cura, in modo da prevenire l’esposizione di cute e mucose, la contaminazione di indumenti e il trasferimento di microrganismi ad altri pazienti o all’ambiente. Le attrezzature utilizzate devono essere adeguatamente ricondizionate prima del loro impiego su altri pazienti.

Immergere il materiale, direttamente dopo l’uso, con le mani protette da guanti in gomma, in un disinfettante di riconosciuta efficacia, lasciando agire la soluzione disinfettante per 30 minuti.

Dopo aver indossato un camice impermeabile, guanti robusti e mascherina, lavare accuratamente il materiale, risciacquarlo ed asciugarlo.

Nel caso in cui venga selezionato questo metodo, immergere il materiale in soluzione disinfettante (il prodotto, la concentrazione ed il tempo di contatto variano a seconda del livello di disinfezione che si vuole ottenere). Durante tale procedura il personale deve indossare mezzi di protezione idonei. Al termine della disinfezione, prelevare il materiale, risciacquarlo ed asciugarlo (se è stata effettuata una disinfezione ad alto livello, tali procedure sono da eseguirsi con tecnica asettica). Il materiale disinfettato deve essere conservato in ambiente protetto, lontano dalla polvere e da altre fonti di inquinamento;

Tale metodica deve essere considerata nel caso di trattamento di articoli critici, ossia dei presidi e delle attrezzature che penetrano normalmente tessuti sterili o il sistema vascolare. Va condotta in Autoclave.

Il rischio infettivo, per pazienti ed operatori, legato a pavimenti, pareti, arredi e suppellettili in genere è sicuramente di scarsa rilevanza.

In ogni caso è opportuno attenersi ad alcuni principi generali:

I campioni di sangue prelevati vanno posti in provette infrangibili dotati di tappo, accertandosi che l’esterno della provetta non sia contaminato da sangue. Il trasporto in laboratorio di provette e/o altri contenitori con materiale biologico, deve essere effettuato in apposite buste di plastica a tenuta e utilizzando contenitori che ne impediscano il loro rovesciamento durante il trasporto.

Le manovre invasive espongono in vario grado il lavoratore a rischio biologico; pertanto, in relazione al tipo di manovra invasiva, viene di seguito indicato il comportamento che gli operatori sanitari devono adottare durante l’attività di assistenza sanitaria rivolta a tutti i pazienti, al fine di prevenire e/o limitare i rischi di esposizione a patogeni trasmissibili attraverso il contatto con materiale biologico.

Per manovra invasiva si intende l’accesso in tessuti, cavità ed organi superando le comuni barriere di difesa organica.

Le procedure identificate e definite invasive sono:

Tutti gli operatori sanitari che partecipano ed assistono all’effettuazione di manovre invasive debbono adottare le precauzioni universali per prevenire il contatto di cute e mucose con sangue ed altri liquidi biologici.

Nell’ambito delle manovre invasive sopra definite, analizzando i processi assistenziali rispetto sia ai materiali/presidi utilizzati che alle manovre svolte, è possibile identificare tre differenti livelli di rischio; manovre invasive ad alto, medio e basso rischio.

Ogni dispositivo di protezione da agenti biologici deve essere scelto, previa valutazione del rischio, in considerazione della specifica attività espletata e deve possedere la caratteristica fondamentale di tutelare l’operatore dall’interazione con l’agente e/o gli agenti biologici che determinano il rischio di esposizione.

Quali guanti usare? Ecco un vademecum per Medici, Infermieri, OSS e Professioni Sanitarie.

I guanti vanno impiegati ogni volta che si manipola materiale biologico e si compie una manovra che possa comportare contatti con materiale biologico.

I guanti vanno indossati con le mani prive di anelli, bracciali, orologi.

I guanti sporchi in modo visibile vanno sostituiti.

Non lavare o disinfettare i guanti monouso (sterili e non sterili) per un loro riutilizzo.

I guanti vanno rimossi ogni qualvolta si interrompe la manovra a rischio per usare altri oggetti o strumenti (maniglie, telefono, tastiere, carpette, penne ecc.).

I guanti vanno rimossi qualora si lacerino in qualche loro parte.

I guanti vanno tolti sempre tra un paziente e l’altro e, sullo stesso paziente, tra una operazione e l’altra.

Tutti i campioni biologici vanno posti entro contenitori specifici.

Devono essere identificati in maniera indelebile, chiara, univoca e riferibile a quanto riportato, per gli stessi campioni, sulla documentazione a corredo.

I documenti di accompagnamento dei campioni (modulo di richiesta esami, ricevuta di pagamento, ricette, schede informative, etc.) devono essere sempre trasportati in modo da essere fisicamente isolati dal materiale clinico cui essi si riferiscono, anche se il più possibile riferibile con facilità a questo.

Per il trasporto al laboratorio centrale le provette con i campioni vanno poste in appositi contenitori atti a mantenerle in posizione verticale, con apertura in alto, ordinate in modo corrispondente a quello seguito nelle documentazioni di corredo (ordine delle richieste o negli elenchi).

Le strutture che ricevono campioni di origine biologica devono attrezzare una zona determinata in prossimità dell’ingresso, comunque, all’esterno dell’area dei laboratori.

In nessun caso, il contenitore esterno deve presentare tracce del contenuto; nel caso di sostanze infette o potenzialmente tali, sullo stesso deve essere apposta una etichetta riportante la scritta sostanza infetta ed il simbolo internazionale di rischio biologico.

L’apertura dell’imballaggio deve avvenire nei laboratori, preferibilmente all’interno di una cappa di sicurezza biologica.

Nel caso di contenitori con l’etichetta di sostanza infetta, l’apertura deve essere effettuata, esclusivamente, all’interno di una cappa di sicurezza biologica.

La movimentazione dei campioni all’interno del laboratorio, per sottoporli alle varie fasi di lavorazione, deve avvenire in contenitori di materiale infrangibile, con tappo a tenuta, correttamente etichettati per facilitarne l’identificazione.

Per evitare perdite e sversamenti accidentali, detti contenitori devono essere trasportati in speciali contenitori secondari che assicurino la posizione verticale del campione.

I contenitori secondari devono essere costituiti da materiale autoclavabile e resistente a disinfettanti chimici, inoltre, devono essere regolarmente decontaminati.

Ridurre l’esposizione al rischio biologico per gli operatori esposti.

Nel caso si verifichi fuoriuscita e/o spandimento di materiale biologico in seguito a rottura di contenitori o tracimazione di liquidi biologici.

1. Allontanare i soggetti non coinvolti nell’evento.

2. Indossare i Dispositivi Medici (DM) e i Dispositivi di Protezione Individuale (DPI) previsti:

3. Ricoprire il materiale fuoriuscito con apposito materiale assorbente/ neutralizzante: in caso di piccole quantità è sufficiente un fazzolettino/telino imbevuto di materiale disinfettante.

4. Aggiungere lentamente un disinfettante liquido (ipoclorito a concentrazione di 1 gr/l = 100ppm) e lasciare agire per 20-30 minuti.

5. Se sono presenti pezzi di vetro e/o oggetti acuminati, raccoglierli con una pinza e/o paletta.

6. Eliminare tutto il materiale adoperato in un contenitore per rifiuti speciali a rischio infettivo.

7. Togliere i DPI adoperati per le operazioni di decontaminazione.

8. Lavare accuratamente le mani con acqua corrente e sapone disinfettante (oppure soluzione di Cloro diluito, Clorexidina).

Ogni volta si verifichi contatto accidentale con sangue o liquidi organici o altro materiale biologico l’infortunato deve:

in caso di puntura o ferita:

in caso di contaminazione di mucose (cavo orale o congiuntive):

Se si escludono le infezioni trasmesse per via aerea, tutte le altre si trasmettono difficilmente nelle corsie ospedaliere, a meno che il personale sanitario o strumenti contaminati non rappresentino essi stessi un veicolo per i microrganismi. Nella maggior parte dei casi quindi, il problema non è tanto isolare fisicamente un paziente, ma piuttosto impedire che il personale o le attrezzature contaminate trasmettano l’infezione ad altre persone.

Ne consegue la necessità di identificare le procedure a rischio, piuttosto che i pazienti a rischio.

Le principali manovre a rischio di contaminazione biologica e le specifiche misure di protezione da adottare sono state indicate nel paragrafo relativo alla adozione di idonee misure di protezione/barriera.

Il rischio biologico in Laboratorio è molto elevato in quanto l’attività in esso svolta si basa sulla manipolazione di materiali biologici, talora altamente infetti.

Questo rischio può essere però notevolmente ridotto mettendo in atto adeguate misure preventive.

Queste si articolano su 3 punti principali:

Provette con tappo anti spruzzo: nella fase di apertura viene evitata la formazione di spruzzi. Contenitori con tappi a tenuta: evitano lo stravaso di materiali liquidi soprattutto nella fase di trasporto.

Pipettatori automatici: evitano l’aspirazione a bocca, manovra estremamente rischiosa che va assolutamente evitata.

Uso di centrifughe di sicurezza con rotori dotati di coperchio, facilmente asportabili, fatti di materiale facilmente lavabile e disinfettabile.

Evitare, laddove possibile, l’uso di vetreria (provette, pipette, pasteur ecc.) e sostituirla con disposable monouso in polipropilene. Si evita cosi’ il doppio rischio dovuto all’eventuale rottura: spandimento di materiale biologico; ferita accidentale dell’operatore.

Utilizzare cabine di sicurezza di classe II (cappe a flusso laminare verticale BIOHAZARD ) per le manovre più rischiose (allestimento di colture da materiali biologici, apertura di tubi di colture e comunque in tutti i casi in cui si può verificare la formazione di aereosol o spruzzi di materiale biologico).

Per quanto riguarda gli strumenti analizzatori (per test ematochimici, ematologici, sierologici, test di coagulazione) sono da preferire quelli dotati di sistema di aspirazione del campione direttamente dalla «provetta madre».

Qualora sia necessario usare omogenizzatori, assicurarsi che siano muniti di chiusura di sicurezza; dopo l’uso decontaminare tutti i pezzi che sono venuti a contatto con il materiale biologico.

Quando si utilizzano apparecchi per la sonicazione, il materiale biologico deve essere sempre posto in contenitori ben chiusi.

DPI, Dispositivi di Protezione Individuale: cosa dice il D.Lgs. n. 81/08.

Non toccare mai campioni con le mani nude, anche se chiusi in contenitori. Questi possono essersi contaminati durante la raccolta del campione stesso.

Usare quindi sempre i guanti. Questi vanno cambiati frequentemente, quando visibilmente contaminati e devono essere eliminati nel contenitore per rifiuti speciali. Lavare accuratamente le mani dopo il loro uso. Non toccare con i guanti in uso oggetti che non fanno parte della procedura che si sta eseguendo (computer, telefoni, interruttori, ecc.).

Indumenti protettivi, mascherine, occhiali o visiera vanno sempre usati ogni qualvolta si eseguono procedure che possono portare alla formazione di aereosol o spruzzi (es. apertura di provette e di contenitori vari, travaso di materiali biologici da un contenitore all’altro).

L’uso di filtranti di classe FFP2S, è obbligatorio quando si manipolano campioni infetti da patogeni a trasmissione per via aerea, (es. bacillo tubercolare), quando si manipolano colture, quando si taglia materiale non fissato, durante il trattamento di materiale biologico per esame citologico (escreati, urine).

Ogni nuova unità che entra a far parte di una équipe di Laboratorio deve seguire un training di formazione che comprende:

PROCEDURE OBBLIGATORIE PER IL CONTENIMENTO DEL RISCHIO BIOLOGICO

ADDETTI ALLE SALE DI ENDOSCOPIA

Le raccomandazioni che seguono, indicano le procedure di sicurezza da seguire per proteggere sia gli anatomo-patologi che il restante personale che presta la propria attività in sala settoria.

Sorveglianza Sanitaria: le responsabilità di Medici e Infermieri.

E’ il controllo sanitario in funzione dei rischi specifici presenti nell’ambiente di lavoro. E’ necessaria per:

E’ anche estremamente importante per codificare i soggetti che per cause patologiche o genetiche presentano anomalie a carico delle varie funzioni (ipersuscettibili).

Prevede un complesso di indagini cliniche cui devono essere sottoposti i lavoratori che svolgono attività per le quali è riconosciuta una esposizione a particolari rischi per la salute, nella fattispecie dei lavoratori della sanità per la loro esposizione lavorativa a rischio biologico.

Vengono eseguiti dai medici competenti del Servizio di Sorveglianza Sanitaria.

Il D.Lgs. 81/08 stabilisce che è obbligo dei lavoratori sottoporsi ai controlli sanitari previsti nei loro confronti.

Si distinguono tre eventualità di visite mediche per i lavoratori esposti:

Per il rischio di trasmissione della tubercolosi è prevista l’esecuzione dell’indagine tubercolinica (test di Mantoux: somministrazione intradermica di PPD 5 U.I.):

Il personale deve fornire informazioni ai lavoratori sul significato e sui risultati degli accertamenti cui sono sottoposti. Copia di tutta la documentazione sanitaria viene rilasciata al lavoratore su sua richiesta.

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